2004年世界衛(wèi)生組織公布的全球死亡原因排序中,缺血性心臟病和缺血性腦卒中居前兩位,而且據(jù)推測此排序將維持至2030年。動脈粥樣硬化、斑塊破裂、血栓形成是心腦血管事件發(fā)生的直接原因,血栓性疾病已成為人類健康的第一殺手�？寡“逯委熓穷A防血栓性疾病的主要手段之一,但很多臨床醫(yī)生因擔心抗血小板藥物會增加消化道出血和顱內(nèi)出血風險而因噎廢食,舍棄了預防血栓性疾病的一把利刃。
一. 抗血小板藥物療效確切
臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等。阿司匹林是目前唯一有大量循證醫(yī)學證據(jù),可應用于一級和二級預防領域的抗血小板藥物,是抗血小板治療的基石。
1998年發(fā)表于《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)的一項薈萃分析(納入16項研究共55462例患者)顯示,盡管部分患者的阿司匹林用量(日平均劑量為273 mg)遠遠超過常規(guī)推薦劑量,但阿司匹林的益處仍是其相關出血風險的30~50倍。2002年《英國醫(yī)學雜志》(BMJ)發(fā)表了一項著名的薈萃分析(ATC薈萃分析),該分析納入287項研究共20萬多例患者,其中2/3的患者接受阿司匹林治療。結果顯示,抗血小板治療可使嚴重血管事件發(fā)生風險下降約1/4,獲益人群不僅包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,而且包括其他具有冠狀動脈及外周動脈疾病和栓塞高風險的患者。阿司匹林對大多數(shù)血管閉塞事件風險增高的患者均具有保護作用,包括患急性心肌梗死或急性卒中、不穩(wěn)定型或穩(wěn)定型心絞痛,以及既往有心肌梗死、卒中、腦缺血、外周動脈疾病或心房顫動病史的患者。此項薈萃分析還顯示,阿司匹林長期使用的最佳劑量范圍是75~150 mg/d。日劑量小于75 mg時療效無統(tǒng)計學意義,而大于150 mg時患者獲益無增加,出血風險反而增大。同時,該薈萃分析結果顯示,抗血小板治療的絕對益處遠遠超出了致死性及嚴重非致死性出血的絕對發(fā)生風險。
二. 抗血小板藥物的安全性
抗血小板藥物的安全性一直是困擾醫(yī)生使用這類藥物的一個重要原因,特別是阿司匹林、氯吡格雷等會增加消化道、顱內(nèi)出血風險。但是,在合理應用的前提下,臨床情況如何呢?其實,近幾十年全球的大量研究結果足以打消人們對臨床使用抗血小板藥物的顧慮。
1997年,國際卒中研究(IST)和中國卒中研究(CAST)分別發(fā)表于《柳葉刀》(Lancet)雜志。對這兩項研究共4萬例患者進行薈萃分析顯示,阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者急性期死亡率及卒中復發(fā)率,同時出血性卒中發(fā)生率與安慰劑組相比并無增加。阿司匹林也因此成為迄今為止唯一一個有卒中急性期應用循證醫(yī)學證據(jù)的抗血小板藥物。2006年發(fā)表于《美國內(nèi)科學雜志》的阿司匹林出血風險薈萃分析顯示,阿司匹林相關出血事件絕對值非常低。與安慰劑相比,每年每千人僅增加大出血1.3人,消化道出血1.2人,顱內(nèi)出血0.3人。
當然,不同抗血小板藥物、不同劑量及劑型的出血風險也不盡相同。2004年《美國血液學雜志》上發(fā)表的一項薈萃分析(納入50項研究共338191例患者)顯示,小劑量阿司匹林和潘生丁的安全性最佳,優(yōu)于大劑量阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。
2006年,發(fā)表于《世界胃腸病學雜志》的一篇關于冠心病患者接受小劑量阿司匹林二級預防心臟事件時上消化道出血發(fā)病率及預測因素的文章提到,存在高血壓、腎功能不全、潰瘍病史、低體重、左室收縮功能下降(射血分數(shù)<40%)、心功能不全(紐約心功能分級為Ⅲ~Ⅳ級)等因素的患者均比無上述情況者易發(fā)生上消化道出血。我們應該注意,沒有不良反應的藥物是不存在的,造成藥物不良反應發(fā)生的原因除藥物本身機制外,還與使用者自身狀況相關,因此應盡量通過各種途徑在保證藥物療效的同時降低不良反應風險。
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