與細(xì)菌感染性比較，侵襲性真菌感染發(fā)病隱匿、不易診斷，抗真菌治療目標(biāo)性差，合理使用抗真菌藥物已經(jīng)成為臨床嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對侵襲性真菌感染的關(guān)注，掌握不同類別抗真菌藥物特點(diǎn)，合理使用。
臨床可供使用的治療侵襲性真菌感染的藥物有如下幾類，各自特點(diǎn)不同，需要注意選擇。
兩性霉素B及其脂類制劑
兩性霉素B是最早應(yīng)用于臨床的治療侵襲性新型真菌感染藥物，其普通制劑為去氧膽酸鹽，不良反應(yīng)明顯。近年來開發(fā)的兩性霉素B脂制劑安全性明顯提高，成為臨床重要的侵襲性真菌感染治療藥物。這些制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膠質(zhì)分散體、兩性霉素B脂質(zhì)體。
該類制劑特點(diǎn)為：①藥物易分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，肝、脾和肺組織中，減少腎組織濃度，低血鉀少見，腎毒性均低于普通制劑。②臨床可應(yīng)用較高劑量，一般3~6mg/(kg.d)，滴速相對快。③長程用于艾滋病病人，對曲霉菌、隱球菌、念珠菌的耐受性好。④脂類制劑的劑量為常規(guī)制劑的3～5倍時(shí),治療念珠菌菌血癥和隱球菌腦膜炎的療效與常規(guī)制劑相仿。
三唑類抗真菌藥物
此類藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等，氟康唑已在臨床應(yīng)用多年，主要對酵母樣菌具有抗菌活性，對曲霉缺乏抗菌作用。由于長期應(yīng)用，部分真菌已產(chǎn)生耐藥性，臨床必須加以關(guān)注。
伊曲康唑?qū)ι畈空婢c淺表真菌都有抗菌作用，對皮膚癬菌、酵母菌、曲霉菌屬、組織胞漿菌屬、巴西副球孢子菌、申克孢子絲菌、著色真菌屬、枝孢霉屬、皮炎芽生菌以及各種其他的酵母菌和真菌感染有效。目前已有膠囊、口服液和靜脈注射三種劑型。膠囊吸收較差，以羥丙基環(huán)糊精為助溶劑的口服液，生物利用度可達(dá)55%。伊曲康唑脂溶性強(qiáng)，在肺、腎臟、肝臟、骨骼、胃、脾臟和肌肉中的藥物濃度比血漿濃度高2~3倍。主要在肝臟中代謝，主要代謝產(chǎn)物為有活性的羥基伊曲康唑，平均終末半衰期為33ｈ。口服液與注射液可應(yīng)用于侵襲性真菌感染，如曲霉病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病，亦用于AIDS患者隱球菌病的長程治療和中性粒細(xì)胞減少癥患者真菌感染的預(yù)防與治療。常見不良反應(yīng)為胃腸道不適，如厭食、惡心、腹痛和便秘。較少見的副作用包括頭痛、可逆性肝酶升高、月經(jīng)紊亂、頭暈和過敏反應(yīng)。
伏立康唑是從氟康唑衍生的三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。對念珠菌屬、新型隱球菌和毛孢子菌均有良好的抑制活性；對一些霉菌，以及莢膜組織胞漿菌等都有抑制作用，對足放線病菌屬、鐮刀菌屬也具有抗菌活性。本品口服后迅速吸收，血漿達(dá)峰時(shí)間為1~2h，生物利用度高達(dá)96％，蛋白結(jié)合率58%，食物可影響本品的吸收，因此應(yīng)在進(jìn)食后1~2h服用。給予負(fù)荷劑量后，24h內(nèi)其血藥濃度接近穩(wěn)態(tài)濃度。在組織內(nèi)分布廣泛，組織內(nèi)藥物濃度高于血濃度，可通過血腦屏障分布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。本品消除半衰期為6h，可在肝臟內(nèi)廣泛代謝，80%~90%的藥物以無活性的代謝產(chǎn)物從尿液排出。
伏立康唑主要用于治療隱球菌屬、曲霉屬及念珠菌屬、對伊曲康唑和兩性霉素B無效的曲霉菌感染和對兩性霉素B耐藥的土霉菌感染及由足放線病菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重真菌感染等。最常見的不良反應(yīng)為可逆性視覺障礙（12%~30%），也可見發(fā)熱、皮疹（6%）、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、腹痛、外周水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高（13.4%）等。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測視覺功能，監(jiān)測肝腎功能。
其他新型三唑類抗真菌藥物包括拉夫康唑、泊沙康唑，尚未在我國上市。
棘白霉素類
這是一類全新的抗真菌藥，通過非競爭性抑制β(1,3)D糖苷合成酶，破壞真菌細(xì)胞壁糖苷的合成，在我國已上市的產(chǎn)品包括卡泊芬凈和米卡芬凈。
卡泊芬凈為殺菌劑,在體外具有廣譜抗真菌活性�？ú捶覂魧Π啄钪榫哂辛己玫目拐婢钚�，對其他念珠菌,如熱帶念珠菌、光滑念珠菌等的最低抑菌濃度(MIC)也多數(shù)在1mg/L以下，作用明顯優(yōu)于三唑類抗真菌藥，與兩性霉素Ｂ相似；對煙曲霉、黃曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉屬也具有良好的抗真菌活性。由于新型隱球菌不含β(1,3)Ｄ糖苷合成酶,故對卡泊芬凈天然耐藥。
卡泊芬凈只能靜脈滴注給藥，單劑靜脈滴注卡泊芬凈70mg后,平均血藥濃度為12.4mg/L，消除半衰期9.29ｈ，35%的藥物與代謝物從糞便中排出,41%從尿液排出。臨床可用于念珠菌菌血癥及其他念珠菌引起的深部真菌感染、食道念珠菌病、經(jīng)其他抗真菌藥治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉病。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐以及與靜脈注射相關(guān)的并發(fā)癥、蛋白尿、嗜酸性粒細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等。
米卡芬凈與卡泊芬凈類似，但抗菌活性較后者稍強(qiáng)，對臨床分離的多種念珠菌和曲霉有效，但和其他棘白菌素類藥物相同，對新型隱球菌、毛孢子菌屬無效。米卡芬凈的平均消除半衰期為13.6小時(shí)，藥物主要在肝臟代謝，10%左右原形藥物經(jīng)腸道排泄。臨床可單獨(dú)或與其他全身性抗真菌藥物合并用于對目前臨床常用抗真菌藥不能耐受或已產(chǎn)生耐藥菌的病人的治療，以及造血干細(xì)胞移植病人的預(yù)防用藥。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗜酸性粒細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶升高等。
內(nèi)科偏方
