阿司匹林于1899年進入臨床使用，年齡比中國的云南白藥還要大（云南白藥創(chuàng)制于1902年），是名副其實的百年老藥。除了最早發(fā)現(xiàn)的解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用外，它用于防治心腦血管也有20多年的歷史，美國FDA于1984年批準阿司匹林可用于曾經(jīng)發(fā)生過的患者以及某些中風和患者。
阿司匹林雖好，也有副作用
人們已經(jīng)知道阿司匹林可用于防治心腦血管疾病。對于曾經(jīng)有過心臟病發(fā)作和中風史的患者，以及確診的冠心病患者，由于結果明顯傾向于阿司匹林治療給患者帶來的獲益超過風險，因此在這些患者中使用阿司匹林治療沒有異議。早在1985年，當時的美國衛(wèi)生與民眾服務部部長瑪格麗特？赫克勒（MargaretHeckler），就曾手持一瓶阿司匹林宣布：每天服用一片阿司匹林，有助于預防第二次心力衰竭。
但是對于沒有心臟病和心腦血管事件發(fā)作史，卻有此種風險的人群，是否應該常規(guī)服用阿司匹林，卻是一直有著爭議。在這種情況下，獲益不如在原有心腦血管疾病的患者中那么明顯，獲益與風險不再一邊倒，于是爭議就出現(xiàn)了。阿司匹林用于防治心腦血管疾病的機理是它有抗血小板聚集作用，從而預防血管內(nèi)血栓形成。我們知道血小板的作用是止血，血小板聚集是止血過程中的一個步驟，阿司匹林阻斷了這個過程，就會增加出血的風險。
目前的疾病防治指南推薦將阿司匹林用于中度冠心病風險人群的一級預防，就是推薦已知有一定冠心病風險但還沒有患這個病的人通過吃阿司匹林來預防（現(xiàn)代醫(yī)學中三級預防的概念是：一級預防是沒病防病；二級預防是指疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；三級預防是指疾病后期的治療和康復）。但今年5月30日，英國著名醫(yī)學《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇研究論文，該研究對多項有關阿司匹林用于心血管疾病一級預防和二級預防的臨床試驗進行了綜合分析。研究結果指出，阿司匹林用于心腦血管疾病的一級預防時，可以使非致命性減少1/5，但不能顯著降低中風的風險；但在方面，出血的風險卻增加了1/3。因此，該論文的作者認為，對于無心腦血管疾病的患者，不應該推薦使用阿司匹林作為預防用藥。
對此，美國心臟學會發(fā)言人，心血管病杰拉德？弗萊徹（GeraldFletcher）博士有不同意見。他認為目前的指南是合理的，小劑阿司匹林對出血風險小而又有心臟病發(fā)作風險的人群，帶來的裨益大于風險。
人以群分，藥也要以群分
但無論是否贊同使用阿司匹林用于一級預防，兩方面的專家都認為，預防心腦血管疾病，重點應放在控制血壓和膽固醇上，控制這些危險因素，要比單純地用阿司匹林來對抗血小板聚集更有意義。對于患者來說，血壓控制達標才是硬道理；而對于膽固醇升高的人來說，首先要考慮的是使用他汀類降脂藥，而不是急著用阿司匹林。
鑒于這些不同意見的存在，對于每一個具體的患者，可能還是應該具體情況具體分析，由經(jīng)治權衡利弊，來決定是否需要使用阿司匹林。綜合贊成和反對的兩方面專家意見，可以看出，這場爭論的焦點在于：未發(fā)生心腦血管疾病者，服用阿司匹林造成出血的風險和不服用阿司匹林導致發(fā)生心腦血管疾病的風險，哪個更大。也許將來的臨床研究能夠把這個人群進一步細分，從中找出哪些人適合使用阿司匹林進行一級預防，哪些人不適合。
此外，相對于使用藥物來說，通過改變生活方式來預防心腦血管病是更經(jīng)濟、簡便的途徑，同時其效果也相當顯著。大學人民心臟中心的胡大一教授認為，心血管病一級預防應突出強調(diào)改變生活方式，我國現(xiàn)階段應尤其突出強調(diào)控煙。
對于專家的意見，也許我們應該這樣看待：對于某種藥物能否適用于某種特定人群，即使再好的專家，他的觀點也不如一項高質量的大規(guī)模臨床研究結果有說服力；但另一方面我們也應該看到，這些臨床研究以及在它們基礎上編撰的臨床診療指南雖有指導作用，但未必能涵蓋所有的患者，也未必能顧及每一位患者之間的具體區(qū)別，這樣，就需要臨床醫(yī)學專家在最新研究結果的基礎上，運用他的理論知識和實踐經(jīng)驗來判斷某位具體的患者使用某種藥物是否能夠獲益。這就是醫(yī)學的復雜性所在，也正是高明醫(yī)生的價值所在。
（實習編輯：焦卉慧）
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